ABSTRACT
Objetivo. Sensibilizar a todo el personal de salud y del hospital, acerca de la seguridad del paciente; recordarles que todos, en algún momento de nuestra vida, hemos sido o seremos pacientes, y que el programa de seguridad en el paciente dentro del hospital y en nuestro país es una responsabilidad de todos. Se relata el caso de un médico que sufre un paro respiratorio por un error en la administración de un medicamento en el período de recuperación de la anestesia por cirugía programada. Dándose cuenta de su reanimación cardiopulmonar, por unos segundos el médico experimentó el estrés por el que pasa el paciente gravemente enfermo. Dicha experiencia se ha multiplicado en esfuerzos concretos y reales en la difusión de la seguridad del paciente. En la medida que protejamos a nuestros pacientes de posibles riesgos, estaremos contribuyendo en forma activa hacia su bienestar. En la agenda de las instituciones se debe enfocar hacia la profundización de los errores, percances e incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes, estudios epidemiológicos, identificación de los factores de riesgo y factores humanos, la involucración del paciente en la seguridad de éste, desarrollo de indicadores de seguridad del paciente, así como la evaluación de intervenciones para mejorar la seguridad de los mismos. La seguridad del paciente es una responsabilidad de todos.
Objective: To sensitize the health staff about patient safety, reminding them that all at some point in our lives have been or will be patients, and that the safety program in the patient within the hospital and our country is everyone's responsibility. We report the case of a doctor who suffers respiratory arrest by an error in the administration of a drug in the payback period of anesthesia for elective surgery. Aware of her cardiopulmonary resuscitation, the physician experienced for a few seconds the stress suffered by a seriously ill patient. That experience has been multiplied in real and concrete efforts in the dissemination of patient safety. We will contribute to patient welfare in the same extent that we protect our patients of potential risks. The institutional agenda should focus on explaining the reasons to make mistakes, incidents related to the safety of patients, epidemiological studies and identification of risk and human factors, patient participation in her/his own safety, development of patient safety indicators, as well as evaluation of interventions to improve patient safety. Patient safety is everyone's responsibility.
ABSTRACT
Introducción. La sobrepoblación de los servicios médicos ha incrementado la necesidad de referir pacientes a otras unidades médicas; en esas situaciones la nota de envío representa frecuentemente la vía de comunicación entre las unidades médicas. Objetivo: evaluar con qué frecuencia las notas de envío incluyen la información requerida así como la asociación entre integridad de éstas y el tipo de formato estructurado para elaborarlas. Material y métodos. Se colectaron y evaluaron las notas de envío de pacientes referidos al Hospital Infantil de México Federico Gómez de acuerdo a las recomendaciones propuestas por la Secretaría de Salud. A cada nota se le evaluó un total de 12 apartados. Se correlacionó la información incluida de cada categoría con la presencia de un espacio especialmente reservado para esa categoría de información en el formato utilizado.Resultados. Se evaluaron 100 notas de envío de pacientes atendidos desde el 15 de noviembre de 1997 al 15 de julio de 1998. En la mayoría de las notas evaluadas no se incluían ni la información ni los apartados para cada uno los puntos relevantes. Ninguna nota incluía toda la información requerida. Sólo en 4 de los 12 puntos evaluados se pudo demostrar asociación entre la inclusión de un espacio en el formato con la inclusión de dicha información.Conclusión. Las notas de envío frecuentemente no incluyen información referente a cada uno de los reactivos que se consideran necesarios. El uso de un formato que incluya apartados para cada tipo de información pudiera mejorar la integridad de las notas de envío.